阅读看世界——2015年世界阅读日粤港创作大赛 

参赛表格

参赛者个人资料

姓名：                         性别：                      年龄：        

电话：                     电子邮箱Email:                                                    

住址：                                                                    

学校资料

学校：                                                                                 

地址：                                                                                 

负责老师姓名：                       联系电话：                            

电子邮箱Email：                                                                                      

参赛者声明

本人声明上述所填资料正确，所递交参赛作品为本人原作，并保证遵守参赛规则。

参赛同学签：                                    日期：                   

参赛作品资料

请在方格内发√上适当类别，并在横线上填写所需资料。

● 参赛组别

□   初小组（一至三年级）

□   高小组（四至六年级）

□   初中组

□   高中组

● 作品名称：                                                    

● 字数（包括标点符号）：            

● 阅读资料出处

□   书籍

   书名：                                                      作者：                   

   出版社：                                  出版年份：                                 

   网页名称（电子书适用）：                                      

□   报刊

    名称：                                                                              

   版面编号：                               印发日期：                                 

□   网页

    网页名称：                                                    

    网址：                                                      

    浏览日期：                                                  

□非印刷品资料